Contoh Surat Keterangan Dari Desa

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH KECAMATAN JONGGAT DESA NYEROT

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Nomor : 471/         / VIII /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Nyerot, Kecamatan Jonggat, Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama                                       :  BAIQ SUBAEDAH

Jenis Kelamin                          :   Perempuan

            Tempat/Tgl. lahir                     :   Puyung, 07-09-1964

            Pekerjaan                                 :   PNS

            Alamat                                                :   Dusun  Bererong, Desa  Nyerot, 

                                                                Kec. Jonggat,  Kab. Lombok Tengah.                   

Menyatakan bahwa sampai sengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian  hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Nyerot, 13 Agustus 2015

Mengetahui: Kepala Desa Nyerot, SAHIM, SP.

Yang membuat pernyataan, BAIQ SUBAEDAH

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH KECAMATAN JONGGAT DESA NYEROT

SURAT KETERANGAN

Nomor : 471/     045       / XI /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Nyerot, Kecamatan Jonggat, Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama                                       :  HAJI HARPENDI

Jenis Kelamin                          :   Laki-Laki

            Tempat/Tgl. lahir                     :   Puyung,09-01-1969

            Pekerjaan                                 :   Swasta

            Alamat                                                :   Dusun  Batunyala, Desa  Nyerot, 

                                                                Kec. Jonggat,  Kab. Lombok Tengah.                   

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang tersebut namanya di atas memang benar akan mengambil dan membawa air bersih, yang akan disumbangkan ke masjid dan musolla,yang ada diwilayah desa nyerot.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nyerot, 07 November 2015

Kepala Desa Nyerot, SAHIM, SP.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH KECAMATAN JONGGAT DESA NYEROT

S U R AT    K E TE R A N G A N

Nomor:           / NY / VIII /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Nyerot, Kecamatan Jonggat, Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama                                       :  HJ. SITI RAKMAH

Jenis Kelamin                          :   Perempuan

            Tempat/Tgl. lahir                     :   Repok Nyerot, 31-12-1937

            Status Perkawinan                  :   Kawin

            Agama                                     :   Islam

            Pekerjaan                                 :   -

            Alamat                                                :   Dusun Repok Nyerot, Desa  Nyerot, 

                                                                Kec. Jonggat,  Kab. Lombok Tengah.                   

Bahwa yang tersebut  namanya di memang benar saat ini sedang berada di luar daerah (Kalimantan).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nyerot,  02 Agustus  2015

Kepala Desa Nyerot,

SAHIM, SP.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH KECAMATAN JONGGAT DESA NYEROT

S U R AT    K E TE R A N G A N

Nomor:           / NY / VIII /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Nyerot, Kecamatan Jonggat, Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama                                       :  SARIP HUSEN

Jenis Kelamin                          :   Laki-laki

            Tempat/Tgl. lahir                     :   Merek, 31-12-1955

            Status Perkawinan                  :   Kawin

            Agama                                     :   Islam

            Pekerjaan                                 :   Tani

            Alamat                                                :   Dusun Repok Nyerot, Desa  Nyerot, 

                                                                Kec. Jonggat,  Kab. Lombok Tengah.                   

Bahwa yang tersebut  namanya di memang benar saat ini sedang berada di luar daerah (Sumbawa).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nyerot,  02 Agustus  2015

Kepala Desa Nyerot,

SAHIM, SP.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH KECAMATAN JONGGAT DESA NYEROT

S U R AT    K E TE R A N G A N

Nomor:           / NY / VIII /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Nyerot, Kecamatan Jonggat, Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama                                       :  AMANAH

Jenis Kelamin                          :   Perempuan

            Tempat/Tgl. lahir                     :   Merek, 31-12-1957

            Status Perkawinan                  :   Kawin

            Agama                                     :   Islam

            Pekerjaan                                 :   Tani

            Alamat                                                :   Dusun Repok Nyerot, Desa  Nyerot, 

                                                                Kec. Jonggat,  Kab. Lombok Tengah.                   

Bahwa yang tersebut  namanya di memang benar saat ini sedang berada di luar daerah (Sumbawa).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nyerot,  02 Agustus  2015

Kepala Desa Nyerot,

SAHIM, SP.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH KECAMATAN JONGGAT DESA NYEROT

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN

Nomor:           / NY / IV /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Nyerot, Kecamatan Jonggat, Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa Tanah dengan SPPT No. 52.02.070.004.001 – 0104.0 atas nama Baiq Murni yang berlokasi di wilayah dusun Ketangga Desa Nyerot, Kecamatan Jonggat adalah milik Lalu Didi Muhariadi.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nyerot, 22 April  2015

Kepala Desa Nyerot,

SAHIM, SP.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan / bercap jempol dibawah ini :

Nama                        :  ERNIATI

Umur             :  28 Tahun

Pekerjaan      :  Swasta

Alamat          :  Dusun Repok Nyerot, Desa Nyerot

 

Adalah sebagai adik kandung dari Narapidana atas nama Zaenudin yang sedang menjalani pidana di Rumah Tahanan Negara Praya, memberikan pernyataan bahwa apabila Narapidana yang bersangkutan mendapatkan Asimilasi/Cuti Bersyarat/Pembebasan Bersyarat/Cuti Menjelang Bebas, kami atas nama keluarga/kerabat :

1.      Bersedia menerima kembali yang bersangkutan tinggal bersama kami.

2.      Bersedia dan sanggup menjamin, membantu penghidupannya baik secara moril maupun materiil.

3.      Sanggup menjamin sepenuhnya yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan atau melanggar ketentuan-ketentua lainnya.

4.      Sanggup turut mengawasi dan membina Narapidana yang bersangkutan agar menjadi warga negara yang bertanggung jawab.

5.      Kami sanggup menjamin Narapidana tersebut mentaati ketentuan BAPAS, serta bersedia mempertanggungjawabkan didepan hukum jika Narapidana tersebut melanggarnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Kepala Desa Nyerot, SAHIM, SP.

Nyerot, 20 Agustus 2013 Yang Membuat Pernyataan, ERNIATI

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH KECAMATAN JONGGAT DESA NYEROT

SURAT  KETERANGAN

Nomor : 471 /        / VII  /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Nyerot, Kecamatan Jonggat, Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama                           :  MAKBUL ZUKRI

Tempat/Tgl. Lahir       :  Nyerot, 01-06-1973

Jenis Kelamin              :  Laki-laki

Agama                         :  Islam

Status                          :  Kawin

Pekerjaan                     :  Wiraswasta

Alamat                                    :  Dusun Nyerot, Desa Nyerot,

   Kec. Jonggat, Kab. Lombok Tengah, NTB.

           

Bahwa yang tersebut namanya di atas memang benar  berada di luar Daerah, (Brunei Darussalam).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nyerot,  28 Juli  2015

Kepala Desa Nyerot,

SAHIM, SP.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH KECAMATAN JONGGAT DESA NYEROT

SURAT  KETERANGAN

Nomor:            / NY / III /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Nyerot, Kecamatan Jonggat, Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

I.       Nama                                :  MEDAN

Jenis Kelamin                    :  Laki-laki

Tempat/Tgl.Lahir              :  Repok Nyerot, 01-07-1960

Status Perkawinan                        :  Kawin

Agama                               :  Islam

Pekerjaan                           :  Tani

Alamat                              :  Dusun Repok Nyerot, Desa Nyerot,

                                       Kec. Jonggat, Kab. Lombok Tengah.

II.    Nama                                 :  MENAH

Jenis Kelamin                    :  Laki-laki

Tempat/Tgl.Lahir              :  Repok Nyerot, 01-07-1965

Status Perkawinan                        :  Kawin

Agama                               :  Islam

Pekerjaan                           :  Tani

Alamat                              :  Dusun Repok Nyerot, Desa Nyerot,

                                       Kec. Jonggat, Kab. Lombok Tengah.

            Bahwa yang tersebut namanya di atas sepanjang pengetahuan kami memang benar buku nikahnya telah rusak.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: Camat Jonggat, _______________________

Nyerot, 20  Maret 2015 Kepala Desa Nyerot, SAHIM, SP.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH KECAMATAN JONGGAT DESA NYEROT

SURAT  KETERANGAN

Nomor:           / NY / V  /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Nyerot, Kecamatan Jonggat, Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama                           :  BUDI

Tempat/Tgl. Lahir       :  Bererong,31-12-1949

Jenis Kelamin              :  Laki-laki

Agama                         :  Islam

Status                          :  Kawin

Pekerjaan                     :  Buruh Harian Lepas

Alamat                                    :  Bererong, Desa Nyerot,

   Kec. Jonggat, Kab. Lombok Tengah, NTB.

           

Bahwa yang tersebut namanya di atas memang benar  adalah orang yang  sama dengan AQ.MUSRI

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nyerot,  12 Mei  2015

An.Kepala Desa Nyerot,

Sekretaris

( SYAFI’I S.Ag )

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH KECAMATAN JONGGAT DESA NYEROT

SURAT  KETERANGAN

Nomor:            / NY / VIII /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Nyerot, Kecamatan Jonggat, Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama                                 :  M.HUSNI

NIK                                   :  5202023112550187

Jenis Kelamin                    :  Laki-laki

Tempat/Tgl.Lahir              :  Barejulat,31-12-1955

Status Perkawinan                        :  Kawin

Agama                               :  Islam

Pekerjaan                           :  -

Alamat                              :  Dusun Bererong, Desa Nyerot,

                                       Kec. Jonggat, Kab. Lombok Tengah.

Bahwa yang tersebut namanya di atas adalah orang yang sama dengan:

Nama                                 :  HUSNI

NIK                                   :  5202023112550187

Jenis Kelamin                    :  Laki-laki

Tempat/Tgl.Lahir              :  Barejulat,31-12-1955

Status Perkawinan                        :  Kawin

Agama                               :  Islam

Pekerjaan                           :  -

Alamat                              :  Dusun Bererong, Desa Nyerot,

                                       Kec. Jonggat, Kab. Lombok Tengah.

            Bahwa yang tersebut namanya di atas sepanjang pengetahuan kami memang benar  1 (satu) orang/ orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: Camat Jonggat, _______________________

Nyerot, 11 Agustus  2015 Kepala Desa Nyerot, SAHIM, SP.